• +6697-243-1495, +6697-243-2495

แบบสอบถามการดูแลผิวสำหรับลูกค้าใหม่

[ssba-buttons]

ส่วนบุคคลและเป็นความลับ

ถ้าคุณเป็นลูกค้าใหม่, กรุณากรอกแบบฟอร์มด้านล่างนี้เพื่อเราจะสามารถคิดค้นการดูแลผิวสำหรับคุณที่คุณเป็นผู้กำหนดเอง เม่อคุณส่งแบบฟอร์มจะใช้เวลาในการตอบกลับภายใน 1 วันทำการ

1. โปรดเตรียมข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อการดูแลผิวเฉพาะของคุณ :

ชายหญิง

2. ความกังวลและความสนใจ





3. สุขภาพและไลฟ์สไตล์ในปัจจุบัน


แห้ง (ผิวหน้าแห้งมาก)มัน (ผิวหน้าทั้งหมดมันมาก)ผสม (บริเวณทีโซนมัน)ปกติ

มีไม่มี

เล็กน้อย (มีตุ่มแดงและตุ่มหนอง เป็นๆ หายๆ)ปานกลาง (มีตุ่มแดงและตุ่มหนอง เป็นๆ หายๆ)รุนแรง (ทำการรักษาแล้วแต่ยังคงเป็นอยู่)ไม่ระบุ

ใช่ไม่ใช่

โรคผิวหนังโรคสะเก็ดเงินไม่มี

ใช่ไม่ใช่



ใช่ไม่ใช่

ใช่ไม่ใช่


ใช่ไม่ใช่


ใช่ไม่ใช่


ไม่เคย6 เดือน1 ปี2 ปี

ใช่ไม่ใช่

ปัญหาการมีเลือดออกมะเร็งผิวหนังโรคกระเพาะอาหารความดันโลหิตสูงลมพิษวัณโรคX-Rayโรคหัวใจเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจกลากหน้ามืดอื่นๆ

ใช่ไม่ใช่

ใช่ไม่ใช่

รูขุมขนกว้างมีริ้วรอยหรือสีผิวไม่สม่ำเสมอผิวหน้าหย่อนคล้อยมีริ้วรอยบริเวณรอบดวงตาและปาก

[recaptcha]